医療費が高額になったとき 高額療養費の支給

高額療養費とは

イラスト1長期入院などで医療費が高額になったとき,1カ月の自己負担額が一定の額を超えた場合は,その超えた分があとで共済組合から支給されれます。これを高額療養費制度といいます。自己負担限度額は,医療を受けた人の年齢や世帯の所得などで異なります。

70歳未満の場合

負担割合 自己負担限度額
3回目まで 4回目以降
標準報酬月額
830,000円以上
3割
 
小学校入学前
2割
252,600円+
(総医療費-842,000円)×1%
140,100円
標準報酬月額
530,000円以上
167,400円+
(総医療費-558,000円)×1%
93,000円
標準報酬月額
280,000円以上
80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
標準報酬月額
260,000円以下
57,600円 44,400円
低所得者
(市区町村民税非課税世帯)
35,400円 24,600円

70~74歳の場合

平成30年7月診察分まで

適用区分 負担
割合
自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
3割 57,600円 80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
4回目以降 44,400円
一般
(標準報酬月額28万円未満)
1割
又は2割 (1)
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
4回目以降 44,400円
低所得者
(市区町村民税非課税)
8,000円 24,600円

(Ⅱのうち一定の基準に満たない人2)
15,000円

※1 誕生日が昭和19年4月2日以降の人 2割負担
誕生日が昭和19年4月1日以前の人 1割負担

※2 組合員及びその被扶養者の全てが市区町村民税非課税であって、その世帯の所得が一定基準以下(年金収入のみで約80万円以下)の場合。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

平成30年8月診察分から

適用区分 負担
割合
自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来+入院(世帯単位)
現役並み
所得者
現役並みⅢ
標準報酬月額
83万円以上
3割 252,600円

(総医療費-842,000円)×1%
4回目以降 140,100円
現役並みⅡ
標準報酬月額
53万円以上83万円未満
167,400円

(総医療費-558,000円)×1%
4回目以降 93,000円
現役並みⅠ
標準報酬月額
28万円以上53万円未満
80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
4回目以降 44,400円
一般 標準報酬月額28万円未満 1割
又は2割 (1)
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
4回目以降 44,400円
低所得者
(市区町村民税非課税)
8,000円 24,600円

(Ⅱのうち一定の基準に満たない人2)
15,000円

※1 誕生日が昭和19年4月2日以降の人 2割負担
誕生日が昭和19年4月1日以前の人 1割負担

※2 組合員及びその被扶養者の全てが市区町村民税非課税であって、その世帯の所得が一定基準以下(年金収入のみで約80万円以下)の場合。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

適用区分「現役並みⅠ・Ⅱ」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合までお問い合わせください。

こんなとき高額療養費が支払われます

  1. 自己負担額が限度額を超えたとき
    1人が1カ月に,同じ医療機関に支払った自己負担額が限度額を超えた場合,その超えた分が支給されます。
  2. 同じ世帯で合算した場合
    同一世帯で,同じ月内に,21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合,それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。
  3. 限度額を超えた月が年4回以上あったとき
    過去12カ月間に,1つの世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合,4回目からは,4回目以降の限度額を超えた分が支給されます。
  4. 特定の疾病の場合
    下記の疾病は,毎月の自己負担額が年齢や所得にかかわらず10,000円までとなります。
    (1)血友病
    (2)人工透析が必要な慢性腎不全
    (3)血液製剤に起因するHIV感染

    人工透析を要する70歳未満の標準報酬月額530千円以上の方については,自己負担限度額が20,000円となります。これらの疾病の患者さんは,当該疾病について医師の証明を受け,「特定疾病療養受療証交付申請書」とともに共済組合に提出してください。「特定疾病療養受療証」が交付されます。受診時,病院の窓口にこの受療証と組合員証を提示します。

高額療養費の支給基準

  • 各月の1日から月末までを1カ月として計算。
  • 2つ以上の医療機関にかかった場合は,それぞれが別計算。
  • 外来と入院は,同じ医療機関でも別計算。
  • 医科と歯科は,同じ医療機関でも別計算。
  • 差額ベッド代・入院時食事療養費・入院時生活療養費などは計算対象外。

当共済組合の附加給付金

一部負担金払戻金・家族療養費附加金・家族訪問看護療養費附加金

自己負担額が一定額を超える場合には,一部負担金払戻金,家族療養費附加金または家族訪問看護療養費附加金が支給されます。

高額療養費及び附加給付金について,母子家庭等医療費支給制度や,重度心身障害者医療費支給制度等,各自治体から既に医療費の助成を受け,窓口での自己負担がない場合でも,支給該当者として通知される場合があります。その際は,必ず当組合までご連絡ください。
(自己負担がない場合,保健給付金は不支給となります。)

申請書類

限度額適用認定申請書(一般用) 書類 記入見本
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 書類 記入見本
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