よくある質問

扶養認定について

掛金について

医療費について

給付について

国民年金第3号被保険者について

扶養認定について

妻がパートで働いていますが被扶養者のままでいられるのでしょうか?
パートタイマーであっても,職場の健康保険に加入する場合は被扶養者のままではいられません。健康保険に加入しない場合であっても,直近3箇月の通勤手当を除いた平均月収が108,334円()以上になったときは,被扶養者削除の申請をしていただく必要があります。ただし,雇用条件の変更等により,通勤手当を除いた月収が108,334円()以上になることが明らかなときは,雇用条件変更後初めての給与を受け取ったらすぐに被扶養者削除の申請を行ってください。

()60才以上かつ公的年金受給者又は障害年金受給者の場合は,年金等を含めた月収が150,000円
別居している両親を被扶養者にできるのでしょうか?
別居していても,本人との生計維持関係が認められれば被扶養者になります。短期給付の被扶養者の範囲は,組合員の父母,祖父母,配偶者(事実上の婚姻関係と同様の事情にある場合を含みます。以下同じ),子,孫,兄弟姉妹のほか,同一世帯にある3親等以内の親族です。したがって,別居していても両親は被扶養者になることができます。ただし,生活費の一定以上を組合員の仕送りなどによって賄っているなど,組合員がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていなければなりません。なお,被扶養者の年収は130万円(60歳以上かつ公的年金受給者または障害年金受給者は180万円)未満であることが必要です。
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掛金について

家族にも掛金はかかるのですか?
扶養家族も短期給付の給付を受けていますが,掛金はかかっていません。短期給付上の掛金は,本人に対するものですので,扶養家族が何人いても掛金は変わりません。掛金は,給料月額(本給)や掛金率に変動があったときだけ変わります。
現在,傷病手当金を受給しています。給料は支給されないのですが,この間も掛金は支払うのでしょうか。
組合員になっている限り,給料の支払いがなくても掛金は支払う必要があります。なお,傷病手当金は,病気やケガの療養のため労務不能となり,欠勤4日目から,1日につき標準報酬日額の2/3が最長,1年6箇月間にわたり支給されます。
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医療費について

高額な医療費がかかりました。共済組合から給付が受けられるのでしょうか?
本人または家族が高額な医療費を負担した場合,一定額(自己負担限度額)を超えた分は,高額療養費として,共済組合から払い戻されます。自己負担限度額は所得によって異なります。
詳しくはこちら→
支払が自己負担限度額を超えそうな場合には,事前に「限度額適用認定証」を申請し,病院に提出することで,支払額を自己負担限度額までとすることができます。

さらに,当組合は,病院・薬局等で自己負担した額から請求書(レセプト)一件につき25,000円を超える額について給付を行う(附加給付)制度を実施しています。
従って,保険適用分の自己負担額が25,000円を超えていれば,合算対象分を除き,負担額の多い少ないにかかわらず,払い戻しを行います(100円未満切捨て)。ただし,対象額が1,000円未満の場合は支給がありません。

高額療養費は法律で定められた給付制度であるのに対し,附加給付制度は,京都市職員共済組合が独自に行っている給付制度です。

高額療養費や附加給付の対象の方には,京都市職員共済組合から通知しますので,事前の申請は必要ありません。おおむね受診月の3箇月後に通知し,その月末に振込となります。ただし,病院等からの請求が遅れた場合には,通知・振込等が遅れることがあります。
高額な医療費を長い期間払わなければならない場合,支払額の軽減はあるのですか?
同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あった場合、4回目からは自己負担限度額が下がります。これを「多数該当」といいます。このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全など、長期にわたり高額治療が必要な場合は1ヵ月の自己負担額が10,000円までとなっています(標準報酬月額530千円以上の方が人工透析を受ける場合の自己負担額は20,000円となります)。
医療費支払いのしくみについて教えてください。
共済組合の組合員は,窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は,共済組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて,1箇月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは,共済組合が各医療機関から直接請求を受け,その支払いをした場合,事務が大変煩雑になるのを避けるためと,各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で,共済組合はさらに審査を行っており,医療費が適正に支払われるよう努めています。
診療後,電話で容態のことを相談したら,医療費を請求されました。どの病院でも同じですか?
どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他,往診や時間外,休日,夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。
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給付について

整骨院・接骨院等の正しいかかり方について教えてください。
組合員証が使えるのは怪我の場合だけです。単なる肩こりや,筋肉痛,腰痛やマッサージ等には,組合員証は使えません。組合員が施術料を全額負担することになりますので注意してください。

詳しくはこちら。

移送費が認められるとしたら,どんな費用が払い戻しの対象となるかを教えてください。
移送の給付として認められるのは,患者の移送にかかった交通費や,移送を請け負った人の賃金や宿泊料などの,いわゆる患者の移送に必要であると医師が認めた費用のみです。患者の寝具などの運送費などは認められません。
出産したとき短期給付からどのような給付が受けられるのでしょうか?
組合員が出産した場合は,1児について,産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み,在胎週数第22週以降のものに限る),それ以外の場合は40万4000円の出産費が受けられるほか,出産手当金も受けられます。被扶養者が出産した場合は,1児について,産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み,在胎週数第22週以降のものに限る),それ以外の場合は40万4000円の家族出産費が受けられます。出産費及び家族出産費は,妊娠85日目以降のお産であれば,死産,人工妊娠中絶を問わず,受けることができます。なお,出産手当金は,組合員が出産のため会社を休んだ場合,出産の日以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から出産の日の翌日以後56日目までの期間,欠勤1日につき,標準報酬日額の2/3が支給されます。なお,傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは,出産手当金が優先し,傷病手当金は受けられませんので,注意してください。
双子を出産したときは,出産費,家族出産費は2人分支給されるのでしょうか。
複数出産の場合は,組合員,被扶養者とも出産費,家族出産費はそれぞれ複数人分が支給されます。
出産が予定日より遅れたので,産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。それでも産後56日間の支給も受けられますか。
受けられます。出産が予定日より遅れた場合は,その日数が延長されることになっています。したがって,「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。
海外旅行中に医者にかかっても短期給付の給付は受けられるのでしょうか?
組合員または被扶養者が海外で診療を受けた場合,国内での療養費を基準として,共済組合が認めた療養費の支給が受けられます。ただし,組合員の場合は,業務外の病気やケガに限ります。業務上による病気やケガの場合は,公務災害の対象になるためです。手続きとしては,海外療養費の支給申請書のほか,診療内容明細書や領収書に日本語の翻訳文を添付して提出します。なお,海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は,支給決定日現在における外国為替換算率(売レート)を使用します。
組合員が亡くなった場合,被扶養者でないと埋葬料は受けられないのでしょうか。
埋葬料については,組合員の死亡当時,その組合員の被扶養者であった人が請求できることになっていますので,被扶養者でなかった人は埋葬料の請求はできません。
埋葬料の支給を受けるべき人がいない場合には,実際に埋葬を行った人に対し,埋葬料の金額の範囲内で埋葬に要した費用に相当する金額が支給されます。
家族が亡くなったときも,埋葬料は受けられるのでしょうか。
亡くなった家族が被扶養者であれば家族埋葬料が支給されますが,被扶養者でない場合には家族埋葬料は支給されません。ただし,亡くなった家族が加入していた健康保険組合や国民健康保険などから埋葬料(費)を受けることができます。
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国民年金第3号被保険者について

妻を扶養することになり健康保険の扶養申請はしましたが,年金でも手続きが必要ですか?
健康保険の扶養申請をしただけでは,年金の手続きをしたことにはなりません。所属の庶務担当者を通じて国民年金第3号被保険者資格取得届等を共済組合へ提出してください。
届出をするのを忘れていました。遡って認定してもらえるのでしょうか。
被扶養者に該当する時点に遡及して,国民年金第3号被保険者となることができます。届出が資格取得日から30日以上遅延する場合は,国民年金第3号被保険者資格取得届とあわせて,国民年金第3号被保険者該当申立書を提出してください。2年以上遡って届出をされる場合は,共済組合に相談してください。
妻が退職して雇用保険の失業給付を受給しようと考えています。受給している間も国民年金第3号被保険者になれますか?
雇用保険を受給される場合,日額3,611円以下であれば,国民年金第3号被保険者になることができます。日額3,611円を超える場合は国民年金第3号被保険者になることができませんが,退職してから雇用保険を受給するまでの期間(待機期間等)は国民年金第3号被保険者になることができますので届出をしてください。その場合は,雇用保険の受給が開始されたら,国民年金第3号被保険者・被扶養配偶者非該当届を提出してください。また,雇用保険を受給しておられる間は,国民年金第1号被保険者となりますので,年金事務所等で忘れずに手続きを行ってください。